【此為國泰醫院醫訊】

小花是個 9 歲的女孩子,最近暑假發現胸部有開始隆起的樣子,媽媽擔心有性早熟的問題,因而帶來兒童內分泌門診就醫。

就醫當日醫師僅安排骨齡檢查,並告知家長骨齡與實際年紀相符,不需要做太多的抽血檢查。媽媽非常疑惑,隔壁同學有人有安排骨盆超音波檢查,甚至還有人住院抽血做確認,為何小花就不需要呢?

3P 原則掌握性早熟

關於性早熟的評估,編輯曾聞坊間診所推出各式檢查套餐供選擇,甚至也有聞未作詳細評估,就要求家長自費打藥。到底如何評估性早熟,有經驗的醫生會根據 3P 原則,以避免過度醫療資源浪費。

3P 原則包含::開始發育時間 (pubertal onset)、發育的節奏 (pubertal tempo) 以及預估身高 (predict height)。

開始發育時間

圖片來源:Pexels @nien tran
圖片來源:Pexels @nien tran

目前診斷性早熟,首要的條件就是年紀。女生 8 歲以前有胸部發育,或是男生 9 歲以前有睪丸之發育,才會懷疑是否有性早熟之問題。因此如前述,女生 9 歲後胸部發育不需過度緊張,大部分都是正常生理表現。相比女生胸部發育是明顯性徵,男生睪丸發育大部分都會被忽略,因此提醒家長男生若 11 歲前有變聲長喉結等晚期性徵出現時,應帶來給醫生做詳盡檢查。

發育的節奏

圖片來源:Pexels @Pixabay
圖片來源:Pexels @Pixabay

青春期就像一場馬拉松賽跑,性早熟的孩子槍未響起就開始偷跑。儘管有偷跑,但若能根據自己的節奏跑到終點,這群「緩慢進展的性早熟」族群,並不需要做太多積極的治療與處理。

需注意的是偷跑而且衝刺太快,在中途就停下來休息的案例。這群「快速進展的性早熟」族群,因骨齡提早癒合,最後無法達到遺傳身高,因此需要積極處理。典型「快速進展的性早熟」表現:骨齡會比實際年紀超前 2 年或以上;半年觀察期當中,骨齡就跳了一年或性徵進展一級;一年長高大於 6 公分等等。

預估身高

最後醫師會根據骨齡做成人身高評估。若與遺傳身高差距太大,或是女生 ≦153 公分、男生 ≦165 公分,並且 3P 要素都有達成,才會考慮積極處理。

性早熟的檢查

骨齡

作為最初階之性早熟檢查項目,目前臨床會照射左手腕 X 光,當作骨齡判讀依據。因為青春期性荷爾蒙作用再加上不同醫師判讀誤差,骨齡超前半年或一年均非常常見。臨床上超前 2 年或以上才需特別注意。

門診篩檢

圖片來源:Pexels @Thirdman
圖片來源:Pexels @Thirdman

當病患年紀很小或骨齡超前 2 年,醫師才會安排後續抽血檢查。女生性早熟基本檢驗項目包含青春期荷爾蒙(LH、FSH)與女性荷爾蒙(E2);男生性早熟成因與女性不同,除了青春期荷爾蒙(LH、FSH)與睪固酮(testosterone)外,應加做腎上腺荷爾蒙(ACTH、cortisol、17OHP、DHEAS)與腫瘤指標(AFP、βHCG)。「中樞性性早熟」青春期荷爾蒙會上升;反之,「周邊性性早熟」青春期荷爾蒙會被抑制,女性荷爾蒙或睪固酮會上升。

超音波檢查

受到青春期荷爾蒙影響,女生子宮與卵巢會進入發育狀態,骨盆超音波可以評估發育程度;反之,男生生殖器可以肉眼觀察,大部分不須安排超音波檢查,除非腫瘤指數上升之個案。

性釋素測驗

性早熟有分為「中樞性」與「周邊性」。「中樞性性早熟」為腦部不正常青春期訊號分泌所致;「周邊性性早熟」為卵巢、睪丸、腎上腺不正常分泌性荷爾蒙所致。目前臨床上可以用柳菩林(Leuplin)治療的為「中樞性性早熟」。「中樞性性早熟」確診需住院做性釋素測驗(GnRH test)。做檢查前會為病童施打留置針頭於大血管,注射藥劑之後,每15分鐘會從留置針頭抽取血液檢體,整體檢查時間為60分鐘。這當中青春期荷爾蒙(LH)高峰大於10 mIU/mL,即可確診「中樞性性早熟」。

腦部核磁共振

圖片來源:Pexels @MART PRODUCTION
圖片來源:Pexels @MART PRODUCTION

大部分女生性早熟都找不到原因,僅不到10%與腦部腫瘤或腦傷病史有關連。反之,男生性早熟成因與女生大不同,60~70%有器質性之問題,應積極尋找造成性早熟之原因。關於高階腦部核磁共振檢查,目前建議族群如下: 1) 所有男性性早熟 2) 6歲以下女性性早熟 3) 6~8歲女性不建議常規安排 4)所有具神經學表現異常之患者

健保給付原則

目前健保給付柳菩林 (Leuplin) 依據 3P 原則條列如下:

中樞性早熟(central precocious puberty, CPP)性釋素測驗呈 LH 反應最高值 ≧10 mIU/mL 且合併第二性徵。包括特發性 (Idiopathic CPP, ICPP) 和病理性 (Pathologic CPP, PCPP)

*開始發育時間:女孩 ≦7 歲,男孩 ≦8 歲 *發育的節奏:骨齡較實際年齡至少超前 2 年 *預估成人身高:

a. 女 ≦153 公分,男 ≦165 公分 b. 比標的身高(target height,TH)至少相同或較矮;TH=【父親身高+母親身高+11(男)-11(女)】÷ 2。 c. 在追蹤六至十二個月期間,骨齡增加與年齡增加比率 ≧2.0,且預估身高減少至少五公分 以上條件須全部符合才能拿到健保給付

青春期是個不斷變動的過程,臨床檢查應循序漸進,並且需要時間觀察動態與節奏。對於符合該年紀青春期表現之孩子,家長不應過度將焦慮反射在孩子身上。就算有性早熟,大部分的孩子也都是屬於「緩慢進展的性早熟」,不需過度處理。最後,遇到「檢查做得少,話卻特別多」的醫生應好好珍惜。請家長不要有先入為主的概念,檢查不是做越多越好,讓醫師為孩子的需求做把關,才能達到雙贏的局面。

主圖來源:Pexels @Tirachard Kumtanom